Pengkajian Sistem Pernafasan

INI PENGkajian sistem Pernafasan students....enjoy itt....Undy

PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN

A.      Observasi

Observasi penampilan umum klien sebelum memulai pemeriksaan system pernafasan yang lebih rinci, temukan  adanya tanda-tanda berikut ini : (Ali : 1994)

1. Dispne

Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda dispne pada waktu istirahat, respirasi rate yang abnormal,  penggunaan otot- otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal : pernafasan Cheyne Stokes,  pernafasan Kussmaul, hyperventilasi, pernafasan biot, pernafasan apnestik.

2. Sianosis sentral, Amati adanya sianosis sentral pada lidah atau mukosa

Sianosis sentral dapat  terjadi akibat penyakit paru yang cukup berat untuk menimbulkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

3. Batuk, amati bagaimana sifat batuknya,  apakah produktif atau tidak produktif   produktif.

4. Sputum

Obsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau mukopurulen). Volume sputum yang besar dan purulen menunjukan kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa dan merah muda dari trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum yang berwarna gelap dan berbau menunjukkan adanya abses paru. Hemoptisis menunjukan tanda penyakit paru yang gawat.

5. Stridor

Stridor adalah bunyi serak kasar atau bunyi mengi yang paling keras  pada inspirasi. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya  obstruksi laring, trahkea atau jalan nafas yang besar  oleh  benda asing, tumor atau inflamasi. Ini adalah tanda yang memerlukan perhatian yang mendesak.

6. Suara serak

Dengarkan suara serak akibat adanya kelumpuhan saraf laringeus rekuren yang berkaitan dengan karsinoma paru atau karsinoma laring. Tetapi penyebab paling sering adalah laryngitis.

      Dibawah ini merupakan penuntun yang dipat digunakan saat melakukan observasi pada pengkajian system pernafasan. (Matassarin :1997)

1.       Bagaimana frekwensi, kedalaman, dan pola nafas? Adakah penggunaan otot Bantu nafas?

2.       Apakah ada indikasi sianosis sentral yang memungkinkan adanya hipoksemia dan penyakit jantung?

3.       Apakah ada distensi vena jugularis?, apakah ada edema perifer atau tanda lain dari kelainan jantung?

4.       Apakah palpasi dada menyebabkan nyeri?, bagaimana kesimetrisan pergerakan rongga dada?

5.       Bagaimana bunyi nafas di lapang paru, apakah bersih atau ada ronchi, wheezing atau crackles?, apakah bunyi paru sama dikedua belah paru.

6.       Periksa sputum atau hemaptoe, jika ada berapa jumlahnya, warna dan kosistensinya dan keasamaannya.

B.      Interview

         Interview dilakukan melalui pendekatan  langsung maupun tidak langsung kepada klien atau kedua-duanyanya. Tujuan pengumpulan data melalui  interview adalah untuk mengumpulkan data serta untuk mengetahui keterkaitannya. Adapun data yang perlu dikaji melalui interview pada pengkajian system pernafasan lanjut adalah sebagai berikut:

1.       Biodata

            Biodata yang perlu diketahui pada pengkajian system pernafasan yaitu : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan  serta pekerjaan. Angka kejadian beberapa gangguan system pernafasan sering berhubungan usia, jenis pekerjaan dan tingkat pendidikan rendah.

2.       Riwayat kesehatan :

a.       Keluhan utama yang biasa ditemukan pada gangguan system pernafasan adalah sesak napas, batuk, sputum produktif, haemoptisis, stridor dan nyeri  dada. Stridor terjadi pada penyempitan partial jalan nafas bagian  atas. Nyeri  dada biasa terjadi pada kasus pleuritis, nyeri tersebut dirasakan tajam dan menusuk, berlokasi pada satu sisi dan nyeri meningkat dengan adanya pergerakan dada atau nafas dalam.

b.       Riwayat kesehatan sekarang : merupakan penjelasan keluhan utama yang meliputi Provocative/Palliative (P), Quality/Quantity (Q), Region/Radiation (R), Scale/Severe (S), Time (T)

c.       Riwayat kesehatan dahulu :

      Pada riwayat kesehatan terdahulu harus dikaji tentang riwayat penyakit, trauma, injury saluran nafas atas dan dada seperti fraktur tulang iga, alergi, penggunaan antibiotic dan obat-obatan untuk pengobatan paru seperti bronchodilator, steroid, dan  spesifik terapi seperti pil, cairan  atau inhalasi.

d.       Riwayat kesehatan keluarga :

      Pada saat pengkajian riwayat kesehatan keluarga harus titanyakan tentang penyakit keturunan atau penyakit yang menyebar diantara anggota keluarga seperti asma, cystik fibrosis, emfisema, COPD, Ca. paru, TBC atau alergi. Buat daftar usia dan penyebab kematian pada anggota keluarga.

e.       Riwayat psikososial :

1)       Pekerjaan : identifikasi adanya agen dari lingkungan yang mungkin berkontribusi terhadap kondisi klien. Identifikasi lingkungan meliputi:  lingkungan kerja atau hobi yang memungkinkan terjadinya paparan dari debu, asbestos, berilium, silica, atau polutan yang lain.

2)       Geografik : perjalanan yang dilakukan baru-baru ini kedaerah-daerah dimana terdapat penyakit infeksi pernafasan seperti  tuberkulosa (TBC), flu burung.

3)       Lingkungan : Kondisi tempat tinggal yang buruk dan  lingkungan yang padat/sesak dapat meningkatkan kemungkinan terpapar penyakit infeksi menular.

4)       Kebiasaan sehari-hari : riwayat merokok baik jenis dan jumlahnya, minum alcohol yang dapat menyebabkan depresi reflek batuk sehingga beresiko terjadinya aspirasi, adiksi narkoba yang dapat menyebabkan over dosis dan gagal nafas. Penggunaan jarum suntik secara bergantian pada pemakai narkoba akan menyebabkan pneumoni kranii dan TBC.

5)       Latihan/olahraga : Timbulnya batuk selama olahraga

6)       Nutrisi : penyakit pernafasan kronik dapat menurunkan kapasitas paru dan meningkatkan kerja paru serta system kariovaskuler. Penambahan beban kerja ini dapat meningkatkan kebutuhan  kalori dan dapat terjadi kehilangan berat badan. Pengaruh sekunder lainnya adalah anoreksia yang disebabkan oleh obat-obatan, kelelahan.

f.        Review of system : tanyakan pada klien  manivestasi lain yang berhubungan dengan system pernafasan  tentang adanya, flu, pilek, batuk, produksi seputum, nyeri dada, kesulitan bernafas, keluar cairan/sekret, oedem dependent, pembengkakan sinus, kelelahan, disorientasi, perubahan kepribadian, tachycardia

a.       Inspeksi :

1)       Kepala dan leher :

         Bau nafas, sputum, pursed lips breathing, cyanosis bibir, adanya penggunaan otot-otot pernafasan seperti fleksi otot sternocleidomastoides. Diaphoresis, pernafdasan cuping hidung, jejas pada daerah leher, deviasi trachea, peningkatan JVP (oedema pareu dan tension pneumothorak).

Gb.1  Inspeksi leher

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

2)       Bentuk dan ukuran dada : ukuran diameter anterior posterior dan tranversal, dapat ditemukan

a)       barel chest pada klien emfisema yang ditandai dengan peningkatan diameter anterior posterior

Gb. 2  Barrel  Chest

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

b)       funnel chest : dada menjorok kedalam pada bagian bawah sternum pada klien.

c)       Pigeon chest (pectus carinatum) : dada tampak menyerupai dada burung yang dapat disebabkan oleh ricketsia, yang ditandai oleh ada depresi dua bagian yaitu bagian bawah  serta sternum yang menonjol.

Catat pergerakan dada yang dapat terlihat seperti adanya ketidak simetrisan pada dinding dada yang biasa terjadi pada klien dengan trauma dada atau flail chest. Lihat juga adanya  jejas, tumor dan hematome serta penggunaan otot-otot bantu pernafasan , retraksi interkoste serta jenis pernafasan (perut atau dada).

Gb. 3  Pigeon chest (pectus carinatum)

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

3) Kaji jenis pernafasan abnormal, meliputi:

a)       cheynestoke

b)       kussmaul

c)       hyperventilasi

d)       tachipnoe

e)       dyspnoe

f)        hypoventilasi (bradipnoe)

g)       orthopnea

h)       apnea

b.       Palpasi

3)       Trachea

      Palpasi adanya massa, crepitasi, penyipangan trachea dari garis tengah (deviasi trachea)

4)       Dada

            Palpasi kesimetrisan pengembangan dada, tektur kulit, pulsasi, krepitasi, empisema subcutis  massa, kehilangan kelenturan (tenderness), nyeri, bengkak. Tactile fremmitus atau vocal fremmitus adalah fibrasi pada dinding dada yang dihasilkan oleh vocalisasi. Peningkatan fremitus terjadi karena adanya cairan atau massa seperti pada pneumonia, tumor dan di atas effuse pleura sedangkan penurunan fremitus terjadi pada effuse pleura atau atelektasis.

c.       Perkusi

      Perkusi dilakukan untuk mengkaji adanya suara resonan, hyperesonance, dullness, tymphani, dan flat.

Gb. 4  Perkusi Paru

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

d.       Auskultasi

               Dengarkan adanya perubahan bunyi pernafasan berupa penurunan atau hilang. Disamping itu kaji juga adanya  bunyi wheezing, rales, dan ronchi. Wheezing terjadi pada pasien dengan obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh benda asing atau tumor, PPOK. Rales dibagi menjadi 3 bagian yaitu fine, medium, coarse.

               Fine rales terjadi pada fibrosis interstisial (asbestosis, edema intertisial (permulaan edema paru), terendamnya anveolus (pneumonia), kehilangan volume paru (atelektasis) dan permulaan fase CHF.

Medium rales terjadi pada klien dengan edema pulmonal, inflamasi brohial (bronchitis dan bronchiolitis).

Coarse rales terjadi pada klien yang bronchusnya berisi cairan.

Ronchi terjadi karena lewatnya udara melalui saluran yang berisi cairan, ronchi kadang terdengar pada kondisi penyakit yang menyebabkan peningkatan produksi mucus seperti pada pneumonia, bronchitis, brochoektasis. Ronchi terdengar pada saat ekspirasi dan lebih jelas pada saat batuk.

            Fleural friction rub diakibatkan karena adanya inflamani pleura yang berhubungan dengan penyakit infeksi pada pleura, seperti pada pleuritis, pneumonia atau kematian jaringan pleura (infark). Bunyi ini disebabkan oleh pergesekan permukaan dua bagian pleura (visceral dan parietal) yang mengalami inflamasi, juga dapat didengar pada dinding dada yang mengalami fraktur.

Gb. 5 Auskultasi paru

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung