EKG ELEKTROKARDIOGRAM

Kalian ingin tahu tentang EKG..Nih saya punya bahannya walaupun Copas sih but Enjoy It...

ELEKTROKARDIOGRAM OR EKG

a.      Pengertian

Elektrokardiogram (EKG)adalah suatu gambaran secara grafis mengenai aktifitas elektris dari serabut otot jantung. Yang secara sederhana sebagai alat untuk memeriksa penderita yang mempunyai gejala atau tanda yang mengarah pada penyakit kardiovaskular.

b.      Dasar Fisiologik EKG

EKG dapat digunakan menurut jalan pemikiran ini dengan sedikit pengertian tentang proses fisiologik yang terlibat.

Aktifitas listrik dari jantung mempunyai keunikan dan setiap bagian dari jantung mempunyai karakteristik elektrofisiologis yang khas.

		+50
		-50
		-100

 

Gambar 1. Gambaran potensial aksi yang berbeda pada setiap jaringan jantung

Dengan pemahaman ini diharapkan bahwa dasar-dasar aktifitas listrik jantung baik pada keadaa normal maupun pada berbagai gangguan irama jantung dapat dipahami.

Aktifitas listrik jantung didasari oleh adanya arus pergerakan ion dari luar sel ke dalam sel atau sebaliknya melalui saluran ion atau ion channel.

Masukya ion-ion melalui salurannya bersifat pasif dan arahnya ditentukan oleh perbedaan konsentrasi ion-ion diluar  dan di dalam sel.

Komposisi	Ekstrasel		Intrasel
	Plasma	Interstitiel
Kation Na+ K+ Ca++ Mg++	143,0 4,2 1,3 1,3	140,0 4,0 1,2 0,7	14,0 140,0 <1 20,0
Anion Cl- HCO3- HPO4- Protein	108,0 24,0 2,0 1,2	108,0 28,3 2,0 0,2	4,0 10,0 11,0 4,0

Tabel 1. Komposisi cairan ekstrasel dan intrasel (mEq/liter)

Proses terbukanya dan tertutupnya saluran ion dikenal sebagai proses Gating. Proses gatingi salurang ion selalu berada dalam tiga keadaan fungsional yang dinamis.

-          Tertutup

-          Terbuka (aktivasi)

-          Refrakter (in aktivasi)

Kanal-kanal ion bersifat relative spesifik terhadap ion-ion tertentu misalnya :

-          Kanal kalsium terutama dilalui Ca⁺⁺

-          Kanal kalium terutama dilalui K⁺

-          Kanal natrium terutama dilalui Na⁺

Kanal-kanal tersebut dikontrol oleh suatu mekanisme “Pintu Gerbang” sehingga dapat membuka dan menutup tergantung pada kondisi transmembran.

Terbukanya kanal tersebut akan mengakibatkan ion mengalir melewati membran menurut konsetrasi gradiennya (Concentration Gradients) yaitu dari sisi konsentrais tinggi ke sisi konsetrasi rendah.

Pada waktu sel tidak aktif (resting potensial) tingakat permeability membran sel jantung terhadap berbagai elektrolit juga berbeda.

Membran sel jantung sangat permeabel terhadap K⁺  dan Cl, sedikit permeabel terhadap Na⁺  dan tidak permeabel anion organic.

Untuk mmeprtahankan gradien tertentu agar ion-ion dapat kontinyu berdifusi melalui kanal ion, pada membrane sel terdapat suatu carrier transport system ( Na⁺, K⁺, ATP- ase) yang dikenal sebagai pompoa sodium, yang berfungsi memompa Na⁺  keluar dan K⁺ masuk ke dalam sel, maka bila sel dalam keadaan tidak aktif, terjadilah distribusi yang tidak seimbang dari ion –ion dimana Na⁺ dan Cl^- lebih banyak berkumpul di dalam membran sel.

Karena ion-ion  yang sejenis cenderung membentuk persamaan elektron di dalam dan di luar sel, maka distribusi yang tidak seimbang ini menimbulkan gaya tarik menarik antara ion-ion dimana ion negatif berkumpul di permukaan dalam, sedangkan ion positif berkumpul di permukaan luar membrane sel, keadaan ini dikatakan sel dalam keadaan stadium polarisasi.

Karena ion-ion memiliki muatan listrik, maka pada waktu sel tidak aktif, terdapat perbedaan potensial (resting membrn potensial) antara permukaan dalam dan luar membaran sel sebesar kira-kira 95 mv dimana muatan intra seluler lebih negatif dibandingkan muatan ekstraseluler sehingga ditulis -95 mv.

 

­Gambar 2.  A. Potensial Aksi Otot Ventrikel

                                                    B. Petensial Aksi Nodus SA

Apabila membran mengadakan depolarisasi dari – 95 mv mencapai thressold (Nilai Ambang Potensial) untuk sel otot jantung yaitu – 70 mv, maka perubahan oiltase ini akan menjadi trigger untuk membuka kanal ion Na⁺  secara mendadak, sehingga terjadilah pengaliran Na⁺ yang sekonyong-konyong masuk ke dalam sel. Perpindahan muatan positif yang tiba-tiba masuk dari luar ke dalam sel mengakibatkan potensial membran secara mendadak pula berubah dari nilai negatif menjadi positif. Ini disebut proses depolarisasi.

Setelah fase depolarisasi berlalu, membrane sel akan mengalami proses redistribusi ion-ion kembali ke stadium istirahat yang disebut sebagai proses repolarisasi.

Jadi setiap faktor yang tiba-tiba merubah permeabilitas membrane sel terhadap ion Na⁺, dapat memulai suatu rangkaian perubahan yang berlangsung dalam waktu yang sangat singkat dan nantinya kembali ke keadaan semula. Kejadian ini disebut “ Action Potential”.

C. Sistem Konduksi Jantung

I. Nodus SA

Nodus sinus merupakan kepingan otot khusus, kecil, tipis, dan berbentuk elips, dengan lebar kira-kira 3 milimeter, panjangnya 15 mili meter dan tebalnya 1 mili meter, yang terletak di dalam dinding lateral superior dari atrium kanan tepat disebelah bawah dan sedikit lateral VCS. Serat –serat sinus secara langsung berhubungan dengan serat-serat atrium, sehingga setiap potensial aksi yang mulai di dalam nodus sinus akan menyebar ke dalam atrium.

 

Gambar 3. Sistem Konduksi Jantung.

Perhatikan bahwa potensial  nodus sinus mempunyai muatan negatif antara lepasan hanya sebesar -55 sampai – 60 milivolt,sedangkan serat ventrikel mempunyai – 85 sampai -95 milivolt. Penyebab dari berkurangnya muatan negatif ini adalah membrane sel sinus membocorkan ion-ion natrium.

Pada tingkat negativitas kurang dari -60 milivolt maka sebagian besar, saluran cepat, natrium sudah menjadi inaktif. Dan jika potensial mencapai ambang batas voltase kira-kira -40 mv mak yang terbuka adalah saluran lambat kalsium – natrium yang dapat menyebabkan potensial aksi. Jadi pada dasarnya sifat pembocoran dari serat-serat nodus sinus terhadap ion-ion natrium menyebabkan timbulnya peransangan sendiri.

Perhatikan gambar fase 4 pada otot ventrikal itu datar adanya samapai ada ransangan berikutnya. Tetapi pada nodus SA, fase 4 mengalami depolarisasi lambat atau depolarisasi diastolic spontan. Yang dikenal sebagai pacemaker potensial.

Pacemaker potensial ini mempersiapkan depolarisasi selalu dalam keadaan siap untuk mencapai nilai ambang rangsang, karasteristik potensial aksi nodus SA lainnya adalah bahwa potensial membran istirahat lebih positif, fase 0 yang landai, fase 2 yang pendek, dan fase repolarisasi yang lebih cepat.

Dasar ionis dari potensial aksi ini akibat pengaruh yang dominan oleh saluran Ca²⁺ tipe T dan Ik. Dan ini semua memberi konstribusi terhadap aktifitas jaringan ini sebagai Pemacu Jantung.

II. Traktus Internodal

            Terdiri atas :    - Traktus internodal anterior   

                                    - Tractus media (Wenckebach)

- Tractus posterior (Thorel)

Penyebab kecepatan konduksi yang tinggi dalam berkas-berkas ini adalah sejumlah serat-serat konduksi khusus yang mirip serabut purkinje yang bercampur dengan otot atrium.

III. Nodus A-V

Nodus ini terletak pada dinding posterior septum atrium kanan, tepat  di belakang katup trikuspidalis dan berdekatan dengan pembukaan sinus koronarius.

Setelah berjalan melalui jalur internodus, impuls akan mencapai nodus A-V kira-kira 0,03 detik dari Nodus Sinus, kemudian terjadi penundaan lebih lanjut selama 0,09 detik di dalam nodus AV sendiri sebelum impuls masuk ke bagian penembusan berkas A-V. penundaan terakhir selama 0,04 detik terjadi di dalam penembusan berkas A-V ini. Sehingga jumlah penundaan seluruhnya 0,16 detik.

            Tujuan penundaan ini adalah :

1. Pengisian ventrikel secara optimal selama kontraksi atrium.
2. Optimalisasi kontraksi ventrikel dengan jalan stabilisasi daun katup dan septum sebelum kontraksi.
3. Memaksimalkan proses ejeksi dengan menyamakan aktivasi kontraksi pada dinding ventrikel.

IV. Serabut Purkinje

            Serabut purkinje ini berjalan dari nodus A-V melalui berkas A-V dan membelah menjadi berkas cabang kiri dan kanan yang terletak di bawah endokardium pada kedua sisi septum. Tiap-tiap cabang menyebar ke bawah menuju apeks ventrikel, secara bertahap akan memecah menjadi cabang-cabang yang lebih kecil, yang berjalan mengelilingi tiap ruang ventrikel dan kembali menuju basis jantung.

            Serat purkinje merupakan serat yang sangat besar daripada serat otot ventrikel normal yang menjalarkan potensial aksi dengan kecepatan 2 – 4,0 m/detik. Keadaan ini memungkinkan penjalaran yang cepat impuls jantung ke seluruh system ventrikular.

Jaringan	Kecepatan Konduksi	Frekuensi rangsang Yang dihasilkan (koli/menit)
Nodus SA Otot Atrial Nodus AV Berkas His Serabut Purkinje Otot Ventrikel	0,05 1,0 – 1,2 0,02 – 0,05 1,2 – 2,0 2,0 – 4,0 0,3 – 1,0	60 – 100 – 40 – 45 – 25 – 40 –

Tabel 2.   Kecepatan konduksi pada jaringan jantung (Modifikasi dari ganong WF, 1999 dan Katz, AM 1997)

 

Gambar 4. Depolarisasi dari atrium kanan dan kiri pada bidang frontal dengan vektor-vektor yang juga diproyeksikan pada segitiga einthoven.

 

Gambar 5. Perjalanan depolarisasi yang bertahap dari ventrikel kiri dan kanan, dengan potensial 1a, 1b, 2b, 2c, 2d, 3a, 3b, dan 3c.

Penjelasan :

-          Depolarisasi dimulai dari sisi kiri septum ventrikulorum dan kemudian sisi kanannya (1a + 1b = vector 1)

-          Kemudian depolarisasi pad apeks 2a + 2b ; lalu menyusul depolari dinding bebas ventrikel 2c + 2d (2a + 2b + 2c + 2d = vektor 2)

-          Bagian terakhir adalah konus arteriosus,  bosal septum dan posterobosal ventrikel kiri (3a + 3b + 3c = vector 3)

 

Gambar 6.  Depolarisasi dari kedua ventrikel yang digambarkan secara skematis, sebagai tiga vektor potensial yang sudah dipadukan

		I

 

Gambar 7.  Segi tiga Einthoven dengan ketiga vector pada bidang frontal

D. Prinsip Dasar EKG

Jaringan tubuh berperan sebagai penghantar listrik yang baik karena mengandung elektrolit. Perubahan aktifitas listrik pada otot jantung akan dibesarkan kepermukaan tubuh dan dicatat oleh EKG. EKG mencatat perbedaan potensial listrik antara dua elektrode yang diletakkan pada permukaan tubuh.

Bila jantung dalam keadaan diastol membrane sel otot jantung mengalami polarisasi-muatan positif lebih banyak di luar sel dan muatan negatif lebih banyak di dalam sel. Pada saat tersebut, electrode pada permukaan tubuh tidak mendeteksi adanya perbedaan listrik, karena semua bagian jantung mengalami polarisasi. Jadi pencatatan pada EKG tidak memperlihatkan adanya defeksi dari garis potensial nol.

Sedang depolarisasi

 

Gambar 8. Pengaruh depolarisasi dan repolarisasi terhadap defleksi EKG.

Eksitasi pada jantung menyebabkan sel-sel otot jantung mengalami depolarisasi. Bagian luar dari sel menjadi lebih bermuatan negatif. Jadi, terjadi perbedaan potensial antara sel yang mengalami depolarisasi dan sel yang belum tereksitasi. Perbedaan potensial ini dicatat oleh elektroda dipermukaan tubuh, dan arah defleksi tergantung dari polaritas elektroda. Bila seluruh sel otot jantung telah mengalami depolarisasi, semua bagian luar sel telah bermuatan negatif, dan defleksi EKG akan kembali menjadi nol.

Bila proses repolarisasi mempunyai arah yang sama dengan proses depolarisasi, defleksi EKG akan berlawanan selama proses repolarisasi. Hasil pencatatan dikenal sebagai biphasic action potential oleh karena kedua gelombang mempunyai defleksi yang berlawanan.

Potensial permukaan, atau besarnya arus listrik yang terekam di permukaan tubuh tergantung dari posisi elektroda, orientasi dan besarnya dipole. Menurut kesepakatan, gelombang depolarisasi yang mendekati elektroda positif akan memberikan defleksi keatas (positif) pada pencatatan EKG. Gelombang depolarisasi yang mendekati elektroda negatif akan memberikan defleksi kebawah (negatif). Bila gelombang depolarisasi tegak lurus terhadap elektroda tidak terjadi defleksi. Pada gambar 9 dapat dilihat hubungan antara gelombang depolarisasi dan defleksi yang sangat penting dalam melakukan analisa perekaman EKG.

 

Gambar 9.   Defleksi EKG. (A) gelombang depolarisasi mendekati elektroda posistif menimbulkan defleksi keatas. (B) gelombang depolarisasi mendekati elektroda negatif menimbulkan defleksi negatif. (C) gelombang depolarisasi tegak lurus terhadap elektroda tidak `menimbulkan defleksi.  

`

E. Pencatatan EKG

Oleh einthoven telah diperkenalkan tiga sadapan standar (standar limb lead) :

I.       « lengan kanan (negatif) – lengan kiri (positif)

II.    « lengan kanan (negatif) – tungkai kiri (positif)

III. « lengan kiri (negatif) – tungkai kiri (positif)

+

–

Pada sadapan I, diukur perbedaan potensial antara lengan kanan dan lengan kiri, pada sadapan II dan III, berturut-turut antara lengan kanan – kaki kiri, dan lengan kiri – kaki kiri. (gamb. 10)

			-   +
					+

 

Gambar 10. Ketiga sadapan standar dari Einthoven

Wilson memperkenalkan elektrokardiografi unipoler. Di sini diukur antara terminal sentral (CT) dan suatu titik pada permukaan tubuh (satu pool = satu kutub). CT diperoleh dengan cara menghubungkan  ketiga ekstremitas dengan pertolongan suatu saklar-hambatan tertentu, melalui mana kita dapat memperoleh satu titik, dengan potensial yang konstan, yang mempunyai nilai mendekati nol.

Elektroda yang menjelajah (explore) (unipoler) diletakkan pada pundak Kanan (VR), pada pundah kiri (VL), dan pada kaki kiri atau pinggul (VF).

Dengan cara memutuskan hubungan antara CT dan ekstremitas yang bersangkutan, kita akan memperoleh  hasil diperkuat (augmented = a), berturut-turut aVR, aVL dan AVF (gamb. 11, 12 dan 13).

 

RA

LA

RA

CT

LF

Gambar 11.  Sadapan pundak kanan (VR) dan yang dihantarkan (aVR).

								LF

 

Gambar 12  Sadapan pindak kiri (VL) dan yang dihantarkan (aVL)

 

Gambar 13. Sadapan kaki kiri (VF) dan yang dihantarkan (aVF)

Dalam keadaan yang sebenarnya, elektroda tidak diletakkan pada pundak dan/atau pinggul, tetapi berturut-turut pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki; sebab, pergelangan tangan atau pergelangan kaki, adalah sama saja seperti pundak atau pinggul, karena lengan atau tungkai bawah yang terletak di antaranya, adalam merupakan ”sambungan kawat elektroda”.

Terdapat enam sadapan unipoler pada dinding toraks yang diketahui. Dengan cara ini, kita mengukur perbedaan potensial antara titik CT dan elektroda yang menjelajah, pada dinding toraks (Gamb. 14). Elektroda dipasang pada enam tempat yang berbeda-beda pada dinding toraks (gamb. 15):

V1 : sela interkostal keempat kanan, bersebelahan dengan stermum,

V2 : sela interkostal keempat kiri, bersebelahan dengan stermum,

V3 : diantara V2 dan V4

V4 : pada garis medioklavikuler dalam sela interkostal kelima,

V5: diantara V4 dan V6

V6 : pada garis aksiler dan tengah, setelah kiri horizontal dari V4.

v

                 Gambar -14 .Titik CT dan elektroda yang menjelajah

                   Gambar -15.Keenam lokasi yang berbeda-beda dari sadapan

                                        pada dinding thorax

F.  Segitiga Einthoven

Elektrokardiogram dapat juga merupakan perpaduan dari ketiga vektor dalam bidang frontal (lihat gambar - 6). Untuk itu digunakan suatu segi tiga sama sisi. Segi tiga ini adalah ciptaan Einthoven sebagai bentuk khayal untuk menggambarkan keterkaitan antara sadapan I, II dan III.

Jantung dianggap sebagai titik khayal yang terletak di tengah-tengah segitiga. Aktivasi otot jantung secara elektris menyebabkan terjadinya vektor yang tergambar sebagai panah dalam segitiga.

Karena proyeksi dari ketiga vektor tersebut (gambar – 7 ) pada sisi-sisi segitiga, maka dapat dihitung bagaimana wujud dari sadapan I, II dan III itu (lihat juga gambar – 5 dan 6 ). Alat EKG sudah disambungkan sedemikian rupa, sehingga apabila pundah kiri menjadi positif, maka defleksi pada sadapan I mengarah ke atas. Begitu pula, apabila kaki kiri menjadi positif, maka defleksi pada sadapan II dan III juga mengarah ke atas (gambar. 16).

 

Gambar -16. A.  Sadapan I., B. Sadapan II, C. Sadapan III

Pada gambar 7 , vektor 1 mengarah ke kanan dengan begitu menyebabkan terjadinya gelombang negatif (gelimbang Q) pada sadapan I, yang mempunyai elektroda positif pada lengan kirinya.

Vektor 2 menuju ke arah kiri bawah, dan menyebabkan puncar R yang relatif besar, pada sadapan I dan II, tetapi tidak pada sadapan III.

Akhirnya vektor 3 menuju ke arah kanan atas, dan dengan begitu menyebabkan gelombang S pada sadapan I, II dan III. Dengan ini, konfigurasi dari sadapan I, II dan III, seperti yang diperlihatkan pada gambar 16, telah dapat dijelaskan.

Sadapan V₁ s/d V₆ adalah sadapan aVR, aVL dan aVF telah diperkuat secara artifisial (buatan), dan karena itu sebenarnya tidak lagi unipoler, tetapi walaupun demikian, mereka dapat dianggap unipoler.

Vektor yang mengarah pada elektroda yang menjelajah, direkam positif 9ke atas), dan sebaliknya vektor yang menjauhi elektroda yang menjelajah, direkam negatif (gamb. 17).

Gambar 17.   Ketiga Vektor pada bidang frontal, dengan sadapan unipoler aVR, aVL, V₁, V_6.

Sadapan aVR. Sadapan ini  memperlihatkan terutama suatu defleksi yang negatif. Vektor kedua mengarah menjauhi elektroda, vektor ketiga mengarah menuju ke elektroda. Dengan begitu terjadi pertama-tama suatu defleksi negatif yang besar (gelombang Q), diikuti oleh gelombang positif yang kecil (puncak r): terdapatlah suatu kompleks Qr (gambar (18A).

 

Gambar 18. (A) Sadapan aVR, (B) Sadapan aVL, (C) Sadapan aVF

Sadapan aVL. Vektor pertama direkam negatif, yang kedua dapat terekam positif yang cukup kuat, apabila sumbu elektrisnya mengarah ke horisontal, atau bahkan bila mengarah ke kiri atas. Kita melihat suatu kompleks qR (gamb. 18B).

Sadapan AVF. Vektor pertama boleh darinya dalam konfigurasi aVF. Vektor kedua, tergantung dari kedudukan sumbu elektrisnya, akan menyebabkan puncak R (pada sumbu vertikal) atau suatu gelombang S (pada sumbuh horisontal). Vektor ketiga, berperan pada pembentukan gelombang S. Suatu kompleks Rs (gamb. 18C).

Sadapan V₁. Vektor pertama direkan positif, yang kedua negatif, yang ketiga kadang-kadang masih agak positif. Terdapat suatu kompleks rS, kadang-kadang kompleks rSr’ (gambar 19).

Gambar 19. Sadapan V₁

Sadapan V₆. Vektor pertama direkam negatif, kedua positif, ketiga negatif. Terdapat suatu kompleks qRs (gambar 20 ).

 

Gambar 20. Sadapan V₆

G. Penamaan Gelombang EKG

Gambar. 21. Potensial aksi yang diplot menjadi kompleks EKG

-          Gelombang P adalah depolarisasi atrium

-          Gelombang Q, R, S membentuk kompleks QRS adalah depolarisasi ventrikel

Diukur dari awal gelombang Q sampai akhir gelombang S

-          Gelombang T adalah repolarisasi ventrikel

-          Gelombang Q adalah defleksi negatif pertama

-          Gelombang R adalah defleksi positif pertama

-          Gelombang S adalah defleksi negatif sesudah R

-          Defleksi ke dua pisitif disebut R’

-          Huruf kecil q, r dan s dan berturut-turut r’ dan s’ digunakan bila defleksi kecil

-          Gelombang U adalah defleksi yang mengikuti gelombang T dan timbul sebelum P berikutnya.

-          PR Interval diukur dari awal gelombang P sampai awal gelombang Q/R

-          QT Interval diukur dari awal gelombang Q sampai akhir gelombang T

-      ST segment diukur dari akhir gelombang S sampai awal gelombang T

 

Jarak waktu QT

        

 Gambar 22. EKG dengan puncak, segmen dan jarak – waktu

DAFTAR PUSTAKA

1.      Katheleen Dracup, RN, DNSc. In : Meltzer’s Intensive Coronary Care : a manual for nurses : Los Angeles, California, 1995.

2.      A. A. H. Meurs, A.C  Arntzenius : Practische Elektrocardiografie. Jakarta, 1995.

3.      Mary. M. Canibbio, RN, MN. In : Cardiovascular Disorders . Los Angeles, California. 1990.

4.      John. R. Hampton, In : The ECG in Practice, London, 1989.

5.      Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran : Edisi 9 EGG, Jakarta, 2000.

6.      Dr. Sjukri Karim, Dr. Peter Kabo : EKG dan Penanggulangan beberapa Penyakit Jantung untuk Dokter Umum. Jakarta, 2001.

7.      Dr. Irawan Yusuf, PhD. Sistem Kardiovaskuler. Makassar, 2001.